CONSIGLIO NAZIONALE DELLE RICERCHE					Scheda di immatricolazione

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Non soggetta ad autenticazione della sottoscrizione se apposta in presenza del funzionario competente
 a ricevere la documentazione ovvero qualora sia inviata unitamente a fotocopia 
di un documento di riconoscimento

(Ai sensi dell’art.2 legge 4 gennaio 1968, n. 15; della Legge 15 maggio 1997, n. 127; DPR 403 del 20.10.98 recante il Reg. C.d.M. del 16 ottobre 1998  per l’attuazione degli art. 1, 2, 3 della legge 127/97)

Il/La sottoscritt__ rilascia la presente dichiarazione consapevole della responsabilità penale di cui all’art. 26 della L.15/1968 e degli effetti di cui all’art. 11 del DPR 403 del 20.10.1998.

Si impegna a comunicare tempestivamente al CNR eventuali variazioni inerenti ai dati sotto indicati.

COGNOME		NOME		MATR..	

STATO DI FAMIGLIA
	
COGNOME E NOME			LUOGO DI NASCITA	DATA DI  NASCITA	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						

DATA…………………………………                                                          FIRMA

______________________________________________________

ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE O PERSONA DA LUI DELEGATA

Da compilare a cura del CNR

Attesto che il dichiarante Sig. ………………………………………………………. è stato identificato a mezzo di   ……………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………

Il funzionario competente a ricevere la documentazione
    Timbro tondo dell’Ufficio
                                                             (Qualifica) ……………………………………………………..

                                                              (Nome e Cognome) ……………………………………………...……...

N.B. In alternativa all’attestazione di cui sopra (che quindi non andrà riempita) il dipendente potrà  allegare copia di un documento di identità valido.