MOD. B	COMPILABILE DA TUTTI I DIPENDENTI	

e, p.c.	Al Direttore/Dirigente

Al Dipartimento del Personale Rep. III
Stato Giuridico e Trattamento Economico 
P.le Aldo Moro, 7
00185 Roma	

AUTORIZZAZIONE
( da presentare quindici giorni prima dall’inizio dell’attività)

NOME.................................................................    COGNOME..........................................................................................

MATR..................PROFILO................................................................LIVELLO...............POS..........................................

IN SERVIZIO PRESSO........................................................................................................................................................

ATTIVITÀ’ SVOLTA:	senza utilizzo delle strutture dell’Ente....................................................

con utilizzo delle strutture dell’Ente.......................................................	

ORE COMPLESSIVE
(riferite ad anno solare)		
NEL PERIODO          DAL				
AL 				
per conto di (soggetto pubblico o privato che richiede l’attività di cui si allega copia della richiesta)
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Compenso lordo previsto o presunto L................................................................……………………...
Descrizione dell’attività: (oggetto, natura, caratteristiche, modalità e luogo di svolgimento, fonte normativa o le ragioni che inducono ad assumerla)
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Eventuali allegati:* ................................................................................................................................

Dichiaro che l’attività:
•	non è in  contrasto con le attività istituzionali della struttura di afferenza e dell’Ente;
•	non interferisce o intralcia il programma di lavoro al quale il/la sottoscritt.. è addett.. 
•	non comporta coinvolgimento o utilizzazione di altro personale dell’Ente;
•	non rientra nel novero delle prestazioni “c/ terzi”, in quanto sulla materia dell’incarico non esistono i presupposti per un coinvolgimento della struttura di appartenenza;
•	è svolta al di fuori della prestazione oraria dovuta;
•	ha il carattere della occasionalità e saltuarietà.

DATA.......................... 					FIRMA................................................................................

							Visto, si autorizza
DATA...........................					IL DIRETTORE..................................................................

*Qualora trattasi di Direttore/Dirigente il modello, una volta compilato, deve essere trasmesso al Reparto III - D.d.P per la necessaria istruttoria.