Pos. n.

Data

Prot. n. 

	                                  ALLEGATO 4

Al Direttore/Dirigente

e, p.c. Al Consiglio Nazionale delle Ricerche
Dipartimento del Personale
P.le Aldo MORO, 7

00185 ROMA
	
..l... sottoscritt..____________________________________________________________matr___________
posizione ___________livello_____profilo____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
in servizio presso ________________________________________________________________________

CHIEDE DI 
ESSERE AUTORIZZATO A SVOLGERE LA SEGUENTE ATTIVITÀ EXTRAISTITUZIONALE
(Oggetto dell’incarico - natura, caratteristiche, modalità e luogo di svolgimento, fonte normativa o le ragioni che inducono ad assumere l’incarico)__________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
dal______________al__________________(valutabile in ore)________per conto di (soggetto pubblico o privato che richiede la prestazione e di cui si allega copia della richiesta _____________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________compenso (ove previsto)_________________________________________

Dichiara di aver svolto o di svolgere (indicare altre attività extraistituzionali svolte negli ultimi tre anni compreso quello in corso di svolgimento) _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Data 								Firma______________________________

AUTORIZZAZIONE

Si autorizza il dipendente allo svolgimento dell’attività di.................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................con le modalità ed i contenuti sopra indicati, dopo aver valutato:
1.	le obiettive esigenze di servizio;
2.	le situazioni soggettive del richiedente l’autorizzazione;
3.	l’impegno conseguente l’attività oggetto di autorizzazione;
4.	la mancanza dei presupposti per un coinvolgimento della struttura mediante un contratto “conto terzi”

Data								IL DIRETTORE