Posiz.				Prot.				Data

PROGRAMMA DI SCAMBI INTERNAZIONALI PER LA MOBILITA’ DI BREVE DURATA, DI STUDIOSI/RICERCATORI DI ISTITUZIONI DI RICERCA ITALIANE E DI STUDIOSI STRANIERI - (ANNO 1996-1997)
Al Consiglio Nazionale delle Ricerche
Direzione Centrale Rapporti Internazionali
e Relazioni Esterne
Reparto Relazioni Esterne di Carattere
Istituzionale
P.le Aldo Moro. 7 ‑ 00185 R O M A

SCHEMA DI PARTECIPAZIONE

Proponente del programma

Nome e Cognome .........................................................................................................................................................

Qualifica ......................................................................................................................................................................

Istituzione di appartenenza ..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Responsabile del programma ........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................	Firma del Proponente del Programma	..........................................................
Fruitore del programma
Nome e Cognome .........................................................................................................................................................

Data di nascita ................................................. Luogo di nascita .................................................................................

Residente in ....................................Via ........................................................................CAP ......................................
Codice fiscale ........................................................
Titolo di studio ............................................................................................................................................................
Istituzione di appartenenza ..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Qualifica ricoperta .................................................................... livello ........................................................................
Programma di ricerca da svolgere .................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Destinazione richiesta ...................................................................................................................................................
Istituzione ospitante ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Giorni richiesti .............................................. Data prevista per la partenza .................................................................
	Firma del fruitore del Programma
Data .......................	.....................................................
N.B. La documentazione richiesta nel disciplinare allegato dovrà essere acclusa al presente schema e costituirà parte 
integrante dello stesso.