Al DSTS – Serv. III
Stato Giuridico e Trattamento Economico del Personale
CNR – P.le Aldo Moro, 7
00185 ROMA
Modello CPMF

RICHIESTA DI CONGEDO PER MALATTIA DEL FIGLIO/A
(T.U. 26 marzo 2001, n. 151, art. 47 e CCNL del 21 febbraio 2002, art. 9, c. 5)

Il sottoscritto dipendente CNR genitore del/la bambino/a

4	Nome del bambino o della bambina per cui si chiede il congedo:
FIGLIO/A	Cognome e nome:                                                                          Data di nascita	

Nome del genitore dipendente che chiede il congedo:
MADRE	Cognome e nome:                                                                          Data di nascita	
	Matricola:                                 Struttura di appartenenza:	
Oppure:
PADRE	Cognome e nome:                                                                          Data di nascita	
	Matricola:                                 Struttura di appartenenza:	

CHIEDE

CONGEDO PER MALATTIA DEL/LA BAMBINO/A NEI PRIMI OTTO ANNI DI VITA COD. ASS. …..   

Periodo per il quale viene chiesto il congedo dal                                                          al	
		
C’è un solo genitore?              SI                   NO 
Periodi di congedo fruiti dall’altro genitore per lo stesso motivo e per lo/la stesso/a figlio/a (°) : 	
Dal	Al	gg	Retribuiti	Dal	Al	gg	Retribuiti	
			SI	NO				SI	NO	

										
										
TOTALE GIORNI USUFRUITI :	
(°) barrare se non usufruiti

Dichiara che l’altro genitore non si trova in congedo negli stessi giorni per il medesimo motivo, ai sensi 
dell’art. 47, c. 1 e 2 del T.U. 26 marzo 2001, n. 151	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 2 e 4 legge n. 15/1968 e art. 1 e 2 DPR n. 403/1998)

Il/La sottoscritto/a consapevole che, ai sensi dell’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara che tutto quanto sopra riportato risponde al vero.

Data,……………………………………			Firma ……………………………………………………………..

LEGENDA CODICE ASSENZA:
•	COD 12 	< 3 anni di vita 			retribuito 100%
•	COD 14		< 3 anni di vita			retribuito 0 %
•	COD 13		>= 3 anni di vita < 8 anni di vita  	retribuito 0 %

N.B.   La documentazione giustificativa va trattenuta agli atti della Struttura di appartenenza