All. 2 del Disciplinare

Programma CNR/Università/Istitutizoni scientifiche pubbliche italiane ed  Istituzioni di ricerca straniere: mobilità di breve durata (Short-Term Mobility - anno 2001)

C.N.R.
PROTOCOLLO GENERALE

Pos.

Data

Prot. N. .............................
protocollo Reparto	data	

	Al	Consiglio Nazionale delle Ricerche
			Dipartimento per i Rapporti Internazionali
			Reparto I: Relazioni Scientifiche e Progetti di 			Cooperazione Internazionale
			P.le Aldo Moro, 7
			00185 ROMA

SCHEMA DI PARTECIPAZIONE

Proponente del programma

Nome e cognome..............................................................................…...........................................................
Istituzione di appartenenza..........................................................................….................................................
..........................................................................................Indirizzo Istituzione..........….................................
...................................................................................................Tel............................Fax....……...................
Qualifica ricoperta...................................................................................................….....................................
Titolo del Programma di ricerca di cui è responsabile (1)...................................................…..........................
..............................................................................................................................................……....................
								Firma del Proponente del Programma
								   .......................................................
Fruitore del programma

Nome e cognome...................................................................................................…......................................
Data di nascita............................Luogo di nascita.......................................................…................................
Nazionalità.....................................Residente in.......................................…...................................................
Via...................................................................................................................................Cap..........…............
Codice fiscale............................................................... E-mail ……………………………...………………
Tel....................…....…………….………………........ Fax............………………………….....…...............
Titolo di studio........................................................................................................................…….................
Istituzione di appartenenza.................................................................................................................…..........
..........................................................................................Indirizzo Istituzione..........….................................
...................................................................................................Tel............................Fax....……...................
Qualifica ricoperta.....................................................................................…...livello.......................…..........
Soggetto al versamento dell’IVA	Barrare 	Non soggetto al versamento dell’IVA	Barrare 
Programma di ricerca da svolgere (1).....................….......................................................................................
.........................................................................................…………...........................................................................................................................................................................................................................................
Area disciplinare di afferenza del Programma da svolgere.....….....................................................................
Destinazione richiesta (città e nazione).....................................…..................................................................
Istituzione ospitante..........................................................................…...........................................................
..........................................................................................................……........................................................
Giorni richiesti...............................Data prevista per la partenza.................…................................................
								Firma del Fruitore del Programma (2)
Data................................................				   .....................................................

(1) 	Il Programma di ricerca deve essere relativo ad una tematica afferente alle attività di ricerca del CNR (All. 1 del Disciplinare).
(2)	Nel caso di visitatore straniero la firma del Fruitore non è necessaria.
N.B.	La documentazione richiesta nel Disciplinare dovrà essere acclusa al presente schema (debitamente compilato in ogni sua parte), costituirà parte integrante dello stesso ed è condizione indispensabile per la partecipazione al Programma.