ALLEGATO A)
	
	RICHIESTA DI RESTITUZIONE DELLA QUOTA FISSA INDIVIDUALE PER L’ASSISTENZA MEDICA DI BASE AI SENSI DELL’ART. 33 COMMA 1 DEL COLLEGATO FISCALE ALLA LEGGE FINANZIARIA 2000

	Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………….

nato/a ………………………….. il …………………cod. fisc………………………………………

dipendente CNR con matricola………………………………, chiede la restituzione  della quota

fissa  individuale   per   l’assistenza   medica di base, ai sensi dell’art. 33 comma 1 del collegato 

fiscale alla Legge finanziaria 2000, versata dal sottoscritto nell’anno 1993 per se stesso e  per  i 

seguenti componenti del nucleo familiare pari a complessive Lire………………………….……

nome e cognome del dipendente e dei             grado di parentela              importo pagato
componenti del nucleo familiare	 				

…………………………………….……………… …………………………………………………

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						     Totale……………………………………………….	

Data  ………….					………………………………………………..
							(firma  autenticata dal  Direttore/Dirigente 
							 della Struttura di afferenza o suo delegato)