DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ai fini della concessione dei benefici di natura assistenziale – art. 59, D.P.R. 509/79 –
borse di studio per i figli dei dipendenti, sussidi, prestiti)

resa ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 non soggetta ad autenticazione della sottoscrizione ed esente dall'imposta di bollo (art. 37 D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritt__ rilascia la presente dichiarazione consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

Si impegna a comunicare tempestivamente al CNR eventuali variazioni inerenti ai dati sotto indicati.

COGNOME	NOME	
		
MATRICOLA	CODICE FISCALE	
																	
SEDE DI LAVORO	
	
COMUNE (o stato estero) DI NASCITA	PROVINCIA	DATA DI NASCITA	
					
RESIDENZA	
VIA	
	
CITTA' / PROVINCIA	CAP	TELEFONO	
			
DOMICILIO (se diverso dalla residenza)	
VIA	
	
CITTA' / PROVINCIA	CAP	TELEFONO	

DICHIARA

•	che il proprio nucleo familiare si compone di: (indicare cognome e nome, data e luogo di nascita, grado di parentela con il dichiarante)

Cognome e nome	Data di nascita	Comune (o stato estero) di nascita	grado di parentela	a carico
SI           NO	

									

									

									

									

Data,………………………							FIRMA

								________________________________